הצגות מיקרים קליניים מורכבים
גישה טיפולית-שמרנית במצב התנקבות יאטרוגנית של המעי הגס לאחר קולונוסקופיה שאובחנה באיחור

סוג העבודה: הצגת מקרה
הפרק: מעי גס
תת הפרק: יאטרוגני / פריטוניטיס / קרוהן
המציג והמחברים: נ. עיסא, מ. גוטמן, מ. בורנשטיין, צ. נויפלד
המספר הסידורי לתגובה: 21
הפורום: החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום
מנחה הדיון: פרופ' מ. קראוס
עריכה והגשה: ד"ר און סיבירסקי
התקבל בתאריך: 16 פברואר 2007



תקציר המקרה והדיון:

מדובר בחיילת בת 19 שהתלוננה בחודש האחרון על כאבי בטן ושלשולים, והועלה חשד למחלת קרוהן לאור מחלת אימה שסובלת מקרוהן. לצורך הברור בוצעה קולונוסקופיה אלקטיבית אמבולטורית מחוץ לבית החולים- שהדגימה מראה טיפוסי למחלת קרוהן ובנוסף נלקחה ביופסיה מהמעי הגס ומהצקום. לאחר שעתיים מהבדיקה, כשהגיעה כבר לביתה, הופיעו כאבי בטן שנמשכו גם אחרי 24 שעות, והופיעה החמרה כעבור 36 שעות מלווה בעליית חום עד 38.3 מעלות צלסיוס. בשלב זה החולה פנתה למיון, כבר 48 שעות לאחר התחלת הכאבים, ובבדיקת הבטן תפוחה, רגישות דיפוזיית ועם גירוי צפקי ב-RLQ כאשר בבדיקת דם WBC =10200. בדיקת שתן תקינה. בהדמיה הראשונית של צילומי חזה וסרעפות, וצילום בטן בעמידה לא נמצאה עדות להיתנקבות, ובהמשך ב-CT בטן ואגן (ללא חומר ניגוד דרך הפה) הודגם אוויר חופשי בכמות קטנה שהתאסף מתחת לסרעפות ומעל הכבד ונוזל תוך-בטני.

מהן אפשרויות הטיפול בשלב זה:
- האם להוסיף הדמיה? האם טיפול שמרני? האם לקחת את החולה לניתוח?
אין צורך בהדמיה נוספת. חלק מהמנתחים שנכחו סברו שכעת עדיף לנתח את החולה.
אולם המקרה טופל באופן שמרני שכלל צום מתן נוזלים ואנטיביוטיקה תוך ורידית, הוכנסו זונדה וקטטר, הכל תוך כדאי אשפוז ומעקב צמוד, וכך חל שיפור במצבה, ושוחררה לביתה כעבור שבוע, ודרך טיפולית זו הצליחה. בהמשך הותחל טיפול תרופתי למחלה ע"ש קרוהן.

בחלקה השני של ההצגה, ניתנה סקירת ספרות בנושא התנקבויות יאטרוגניות בעקבות קולונוסקופיה, שהינה סיבוך בשכיחות ממוצעת של 1 לכל 1723 עד 1093 (בממוצע 1143) בדיקות, ונגרמות מסיבות מכאניות, בעקבות פעולה טיפולית כמו לקיחת ביופסיה או הרחבה של היצרות, והמיקום הנפוץ יותר (52%) באיזור המעי הגס הסיגמואידי (בשל סיבה מכאנית), ובצקום (17%, בשל בארוטראומה). גורמי סיכון שברקע עלולים לעלות את השכיחות כגון נטילת סטרואידים, ניתוח קודם והדבקיות, זיהום והקרנות וגם IBD, וניתוק פיסטולה במקרה שנוצרה מקודם לפעולה.
הוצג תרשים זרימה לניהול הטיפול במצבים אלה שכולל הערכה קלינית למצב החולה ולפיה נגזר אם החולה תילקח לניתוח או יימשך הטיפול השמרני.
הוצגו גם 2 מאמרים שמהם עולה שהיתנקבות במעי הגס לאחר קולונוסקופיה בחולים שסובלים מהמחלה ע"ש Crohn's היא נדירה מאוד.

נקודות נוספות שעולות מהדיון:
1) בחולת קרוהן צעירה, שטרם הושלם הברור למידת המחלה ומעורבות המעיים הדקים, יש יתרון בהימנעות מניתוח בשלב הזה ולדחותו ולתכננו לעתיד, לאחר שתטופל תרופתית במידת הצורך.

2) אבחנה בין היתנקבות מידית (immediate) והתנקבות מאוחרת (delayed) - כאן ניתן להבין שהנקב ארע בזמן הפעולה, לפני 3 ימים. בנוכחות תמונה קלינית לא סוערת וממוקדת בבטן ימנית תחתונה, ניתן להניח שמדובר בהיתנקבות מכוסה (sealed perforation) - נקודה זאת מטה לכוון טיפול שמרני.

3) בניגוד לכך, לפעמים, יש הבדל רב בין המצב התגובתי התוך בטני שמתגלה בניתוח בהשוואה להתרשמות הקלינית- נקודה זאת מטה לכוון לניתוח ומוקדם יותר.

4) בין השיקולים לבחור בניתוח- בתהליך ריפוי הנקב עלולה להיווצר היצרות בעתיד.

5) לעניין ההדמיה - לפי תרשים הזרימה שהוצג - יש לבצע צילום בעמידה (לשלילת אוויר חופשי -ורצויה עמידה מקדימה של 5-10 דקות לצורך תשואה גבוהה מהצילום) ואח"כ CT בטן ואגן (לבחון אם ישנה היתנקבות ואת מידתה)- כדי להעריך זאת עם תשואה גבוהה יותר, רצוי לתת חומר ניגוד דרך הפה לחלל המעיים, ורצוי להמתין שחומר הניגוד יתקדם לרקטום.

================================================
התגובות:
להוספת תגובה חדשה - נא לציין את המספר הסידורי של העבודה, ותאריך הפרסום.

לחץ על הקישורית הבאה:                       E-mail Dr. Sibirsky Ohn
ohn_s@netvision.net.il